下記2点のご提出をお願いします

①ヒアリングシート(2枚つづり)
②既往歴アンケート
※ライン、問合せフォームからお申込みの方には、既往歴フォームをお送りいたします。

来院時に、ご記入される方

➡10分前にお越しください

事前に送信される方

下記のお悩みの症状からお選びの上、それぞれの①②をお送りください。

関節でお悩みの方(膝・その他)

関節でお悩みの方は、下記①②の提出をお願いします。

①ヒアリングシート(膝・その他の関節でお悩みの方用)

PDFファイルかwordファイルのどちらかをダウンロードの上、印刷記入したものの写真をラインにて送信してください。それぞれ2枚つづりになります。(当日印刷したものをお持ちいただく形でも問題ありません。)

②既往歴アンケート

下記グーグルフォームより送信をお願いします。

グーグルフォーム
※送信済みの方は不要です

関節の痛み以外でお悩みの方

自律神経、内科的疾患、神経痛、しびれ、息苦しいなど関節の痛み以外でお悩みの方は、下記①②の提出をお願いします。

①ヒアリングシート(関節の痛み以外の方用)

PDFファイルかwordファイルのどちらかをダウンロードの上、印刷記入したものの写真をラインにて送信してください。それぞれ2枚つづりになります。(当日印刷したものをお持ちいただく形でも問題ありません。)

②既往歴アンケート

下記グーグルフォームより送信をお願いします。

グーグルフォーム
※送信済みの方は不要です

 


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